Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.
По данным литературы мужчины в возрасте 45-60 лет наиболее часто страдают данным видом кровотечения.
9% больных поступивших по неотложным состояниям в хирургическое отделение являются пациентами с желудочно-кишечным кровотечением.
В США более 300 тысяч больных с подобным кровотечением, ежегодно поступают в лечебные заведения.
В Европе в среднем 100 лиц на 100 тысяч населения обращаются к врачу по поводу желудочно-кишечного кровотечения.
Язвенна болезнь в России относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до 15%, в среднем 7-10% взрослого населения) — 2 место после ИБС.
В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100 населения.
Пик заболеваемости 35-40 лет.
Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка.
Желудочно-кишечные кровотечения
Частота осложнений язвенной болезни в России за последние 30 лет,
несмотря на внедрение Н2-блокаторов, ИПП, эрадикации НР, не
изменилась.
Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30–150
случаев на 100,000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев
они приводят к госпитализации.
68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте
более 80 лет.
Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (5-10%, до 15%).
Существует около 200 возможных причин желудочно-кишечного кровотечения. Однако больше половины всех кровотечений вызваны язвенной болезнью.
Источники кровотечений:
Желудок даёт более 50% всех кровотечений из ЖКТ
12-перстная кишка до 30% кровотечений
Ободочная и прямая кишка около 10%
Пищевод до 5%
Тонкий кишечник до 1%
Основные механизмы возникновения кровотечений
Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного тракта;
Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
Нарушение свертывающей способности крови.
Виды желудочно—кишечных кровотечений
Острые и хронические
Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.
Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела
Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).
Разграничительным ориентиром между верхним и нижним отделом является связка Трейца (связка которая поддерживает двенадцатиперстную кишку).
Виды эндоскопического гемостаза:
К сегодняшнему дню предложено более пятидесяти методик эндоскопической остановки кровотечения, практически ежегодно появляются новые или модифицируются прежние способы воздействия на источник кровотечения в гастродуоденальных язвах. Несмотря на все многообразие способов эндогемостаза и наличие более или менее конкретных показаний к применению каждого, в конкретной клинике, как правило, используется не более двух или трех определенных методик. Это связано не столько с известным консерватизмом и приверженностью традициям, сколько с крайне ограниченными материальными возможностями стационаров. Но, как показывает практика, даже самые современные средства эндогемостаза нередко вызывают у клиницистов негативное отношение вследствие возникшего рецидива кровотечения. И это связано не с несовершенством методики или техники выполнения процедуры, а с некорректной постановкой задачи и, соответственно, с неадекватностью ожидаемого от эндогемостаза результата имеющимся реалиям патолгического процесса. Глубоким заблуждением, например, будет ожидание стабильного гемостаза после любых эндоскопических манипуляций при кровотечении Forrest Ia из каллезной язвы малой кривизны желудка. Оценка потенциальных возможностей эндоскопической остановки кровотечения в плане достижения стабильного гемостаза в каждой конкретной ситуации должна проводиться отдельно, и зависит, прежде всего, от объективно установленной вероятности развития рецидива кровотечения, а не от применявшегося метода эндогемостаза. Несмотря на отдельные сообщения об успешном внедрении того или иного нового метода эндогемостаза в клиническую практику, принципиального изменения стратегии ведения больных с ОГДЯК не происходит — по-прежнему достаточно часто пациенты оперируются в экстренном и срочном порядке в связи с нестабильным гемостазом и рецидивом кровотечения. Поэтому эндоскописту и, тем более, хирургу следует априори сдержанно относиться к самой возможности достижения окончательного гемостаза при язвенном кровотечении и скрупулезно оценить все прогностически неблагоприятные факторы возникновения рецидивной геморрагии вне зависимости от способа предполагаемого или проведенного эндогемостаза.
Методы воздействия в зависимости от способа использования гемостатического агента подразделяются на:
— орошение язвенной поверхности,
— аппликацию пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность,
— инфильтрацию ткани язвенного кратера и периульцерозной зоны,
— коагуляционный (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция),
— механические (клипирование, лигирование).
Орошение язвенной поверхности проводится либо с целью ускорения образования кровяного сгустка и тромба на кровоточащей поверхности язвенного кратера, либо для индукции стойкого спазма артерий в ткани язвы, либо для поверхностной денатурации тканевых белков дна язвенного кратера. Орошение язвенной поверхности гемостатическими средствами пpоводится прицельно под контролем зрения с помощью специальных pаспыляющих катетеpов.
В качестве средств, активирующих локальное тромбообразование (местные гемостатики) целесообразно использовать Гемоблок.
Гемоблок — гемостатическое средство. Сочетает гемостатические и антисептические свойства. Местное кровеостанавливающее, бактерицидное и бактериостатическое. Гемоблок образует сгусток с белками плазмы крови (главным образом альбумином). При образовании полимерного комплекса наступает гемостаз. Наночастицы серебра обладают выраженным бактерицидным действием в отношении большинства известных микроорганизмов.
Преимущества препарата Гемоблок:
Сочетает гемостатическое и антисептическое действие. Не оказывает побочного влияния на соприкасающиеся ткани. Препарат рН-нейтральный — не имеет прижигающего, вяжущего или раздражающего действия. Не влияет на функцию гемостаза в общем кровотоке. Не приводит к тромбообразованию. При хирургических вмешательствах с использованием препарата «Гемоблок®» в послеоперационный период не наблюдается повышения СОЭ и количества лейкоцитов. Раны заживают первичным натяжением без нагноений. Действует при нарушении свертывающей системы крови (гемофилия и пр.).Не имеет возрастных ограничений. При обработке раны происходит остановка кровотечения с формированием гладкой эластичной поверхности – удобного поля для проведения дальнейших манипуляций. Гемостатический эффект достигается за период от 2 минут.
Следует отметить, что в качестве самостоятельного метода эндогемостаза оpошение язвенной поверхности используют редко – только пpи малоинтенсивных паpенхиматозных кpовотечениях или при спонтанном гемостазе (Forrest IIb-IIc) для пpофилактики pецидива кpовотечения. Как правило, орошение язвенной поверхности является компонентом комбинированных методов эндогемостаза.
Аппликация пленкообразующих полимеров на язвенную поверхность имеет к настоящему моменту уже тридцатилетнюю историю применения и в качестве самостоятельного метода гемостаза не используется ввиду технической сложности применения методики и сравнительно малой ее эффективности.
Инфильтрация ткани язвы и периульцерозной зоны лекарственными препаратами является самым широко распространенным методом эндоскопического гемостаза. Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях язвенного кровотечения. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет, относительным противопоказанием к применению инъекционного метода является диффузный характер поражения слизистой. Механизм инфильтрационного гемостаза заключается в остановке кровотечения за счет гидравлической компрессии сосудов, сосудистого спазма, усиления местного тромбообразования и склероза в непосредственной близости от источника геморрагии, достигаемых перифокальными инъекциями лекарственных препаратов. Для проведения инфильтрационного гемостаза могут быть использованы: 0, 1% раствор адреналина гидрохлорида, 3% раствор NaCl, 70% раствор этилового спирта изолированно или в сочетании с новокаином, масляные растворы, Гемоблок, фибриновый клей, цианокрилаты, двухкомпонентные силиконовые композиции, склерозанты, препараты с антиоксидантной активностью.
Методика проведения инфильтрационного эндогемостаза различается в зависимости от характера источника кровотечения, его интенсивности, вида вводимого препарата.
Для достижения гидравлической компрессии кровоточащих сосудов язвенного кратера игла эндоскопического инъектоpа, проведенная через биопсийный канал эндоскопа, вкалывается на максимальную глубину в пеpиульцеpозной зоне в 2 – 3 мм от источника кровотечения поочередно из 5 – 6 точек. Через инъектор в стенку желудка или ДПК вводится препарат в объеме до 50-300 мл до образования отчетливого выбухающего валика вокруг источника кровотечения («инфильтрационный жгут»). Обычно бывает достаточно 30 — 80 мл pаствоpа для полного гемостаза или для pезкого уменьшения интенсивности кpовотечения. Гемоблок (обычно используется до 60-80мл до образования выраженного вала инфильтрации). Использование Гемоблок позволяет сохранить компрессию до 15 часов.
Нередко прибегают к инфильтрационному гемостазу с одновременным достижением и компрессии, и спазма сосудов язвенного кратера. С этой целью применяют либо изолированно адреналин, либо сочетание адреналина с гипертоническим раствором хлорида натрия (разведение 1: 10000, 1 мл 1% раствора адреналина на 10 мл 3% раствора хлорида натрия). Адреналин вызывает вазоконстрикцию без развития воспалительной реакции (при заболеваниях вызванных патологией сосудистой стенки не эффективен).
Недостатками инфильтрационного гемостаза с целью компрессии и спазма сосудов язвенного кратера является уменьшение тампонирующего эффекта при рассасывании инфильтрата и исчезновение вазоконстрикции по мере резорбции адреналина с возможным рецидивом кровотечения. В этой связи введение лекарственного препарата по периферии активно (Forrest Ia – Ib) кровоточащего участка часто служит только подготовительным этапом перед основным гемостатическим воздействием. После обкалывания кровоточащего участка с целью остановки или уменьшения интенсивности кровотечения за счет сдавления кровоточащего сосуда производится прицельное отмывание, осмотр зоны кровотечения и выбор основного метода гемостаза.
С целью достижения гидравлической компрессии сосудов и одновременно местного усиления тромбообразования и склероза в периульцерозной зоне используют инъекционное введение фибринового клея (метод «фибриновой пробки») . После введения в стенку желудка или ДПК фибриноген трансформируется в гелеобразный трудно резорбируемый фибрин. Наличие депо фибрина, помимо механической компрессии сосудов ткани язвы, посредством стимуляции фибробластов и возникновения перифокального васкулита стимулирует тромбообразование в сосудах язвенного кратера.
Из фибриновых клеевых композиций для применения в клинической практике доступны препараты Tissucol® и Beriplast®, представляющие собор набор изолированных компонентов – лиофилизированный фибриноген, фактор свертывания XIII, апротинин, раствор хлорида кальция. Препараты вводятся в ткань посредством специального двухпросветного инъектора для предотвращения смешивания фибриногена и тромбина до поступления в ткань. Место инъекции компонентов фибринового клея – непосредственно место кровотечения и перифокально в 2 – 4 мм от него, до суммарного объема 3 – 5мл. После смешивания компонентов в ткани в течение нескольких секунд образуется плотная фибриновая пробка, оказывающая длительное гемостатическое действие. Препараты Tissucol® и Beriplast® не оказывают повреждающего действия на ткань и могут при необходимости вводиться многократно. Считается, что особенно целесообразно применение инфильтрационного гемостаза фибриновым клеем у гематологических больных при исходно нарушенном тромбообразовании. Использование ограничивает высокая цена и высокий риск аллергических реакций.
Помимо гидравлической компрессии кровоточащих сосудов и инъекций вазоконстрикторов при инфильтрационном эндогемостазе применяют препараты, усиливающие местное тромбообразование и склероз. Данные препараты представляют собой химически достаточно разнородную группу веществ и объединены способностью вызывать ирритацию в месте введения с последующим развитием тромбоза в сосудах и склероза окружающей ткани. Наибольшее распространение для проведения такого варианта инфильтрационного гемостаза получили 70% этиловый спирт.
Являясь детергентами, этанол денатурируют тканевые белки, повреждают эндотелий сосудов, способствуя фиброзной дегенерации последних. Непосредственно после введения препараты стимулируют образование тромбов с их последующей быстрой организацией. Вызывая повреждение тканевых структур и выраженное асептическое воспаление, этанол способствуют развитию выраженного отека, а впоследствии – локального фиброза и склероза ткани.
Следует помнить, что инъекции вазоконстрикторов и особенно препаратов, вызывающих повреждение тканей, могут приводить к расширению зоны некроза в дне язвы и связанным с этим рецидивам кровотечения, появлению новых очагов некроза в местах инъекции, а также к перфорации стенки желудка и ДПК.
Таким образом, инфильтрационный гемостаз может быть использован в качестве самостоятельного (основного) метода гемостаза, как подготовительный этап к основному гемостатическому воздействию, а также для усиления гемостатического эффекта в сочетаний с другими методами эндоскопического гемостаза. Доказанных преимуществ определенных препаратов, применяемых для инфильтрационного эндогемостаза, на сегодняшний день не приведено.
Для достижения наилучших результатов при использовании инфильтрационного метода эндогемостаза следует проводить его по двухэтапной схеме. При этом на первом этапе используется средства для создания перивазального инфильтрата и вазоконстрикторы для остановки активного кровотечения, а затем в условиях отчетливой прицельно вводятся склерозанты в минимальных дозах.
Гемоблок позволяет сразу совместить оба этапа.
Причины кровотечений (наиболее частые)
I.Заболевания пищеварительного тракта:
А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:
Хронический эзофагит (5-10%)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (эрозивный эзофагит, язвы пищевода, ожог пищевода).
При множественном эрозивном поражении пищевода орошение Гемоблоком через спрей катетер (медленно) при выявлении активного поступления из дефекта крови инъекционный гемостаз (по стандартной методике).
При единичном источнике кровотечения инъекционный (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный).
2. Язвенная болезнь желудка (10-20%) и/или 12-перстной кишки (20-30%)
3. Острые язвы пищеварительного тракта:
Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
Отдельно следует вынести больных на антикоагулянтах с резким изменением МНО. Им показан гемостаз препаратом Гемоблок т. к. коагуляционные методы мало эффективны.
Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)
Алиментарные (при длительном приеме алкоголя и его сурогатов).
4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций
При единичном источнике кровотечения из язвы инъекционный (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный).
Классификация по Форесту
Классификация кровотечений при проведении ЭГДС желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом в 1974 году на основе проведенных клинических исследований. Она внесла в медицинскую практику единую систему протокола, который составляется после каждого ЭГДС.
Разработанная методика описания визуализации патологического очага позволяет правильно отображать важные моменты исследования, что влияет на тактику лечения, улучшает прогноз для выздоровления и жизни пациента.
F1 – активный процесс кровотечения:
F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
Рекомендовано клипирование сосуда при невозможности выполнения эндоскопического клипирования (отсутствие оборудования или анатомическое расположения дефекта не позволяет провести клипирование) то инъекционный (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный).
F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).
Орошение через спрей катетер для визуализации с последующим инъекционным (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный) гемостазом.
Fх — кровь вытекает из под сгустка.
Удаление тромба. Орошение через спрей катетер для визуализации с последующим инъекционным (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный) гемостазом.
F2 – кровотечение остановилось:
F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
Рекомендовано клипирование сосуда при невозможности выполнения эндоскопического клипирования (отсутствие оборудования или анатомическое расположения дефекта не позволяет провести клипирование), то инъекционный (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный).
F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
Удаление тромба с последующим инъекционным (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный) гемостазом.
F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).
Инъекционный (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный) гемостазом.
F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).
5. Эрозивный геморрагический гастрит (20-30%)
При множественном эрозивном поражении желудка орошение Гемоблоком через спрей катетер (медленно) при выявлении активного поступления из дефекта крови инъекционный гемостаз (по стандартно методике).
6. Поражения толстой кишки:
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона
Колиты (инфекционные, лучевые, ишемические).
При множественном эрозивном поражении толстой кишки орошение Гемоблоком через спрей катетер (медленно) при выявлении активного поступления из дефекта крови инъекционный гемостаз (по стандартно методике).
Б. Не язвенные поражения ЖКТ (15-44%):
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (обычно на фоне цирроза печени и повышения давления в портальной системе).
Для остановки кровотечения зонд Блекмора или лигирование вен. Лигирование вен на «высоте» кровотечения технически трудная задача.
Следует рассмотреть вариант перивазального введения Гемоблока на «высоте» кровотечения с последующим лигированием вен.
2. Опухоли ЖКТ:
Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
При возможности эндоскопического удаления доброкачественно опухоли инъекция Гемоблока под основания для создания «гидравлической подушки» с последующим удалением образования по стандартно методике.
Злокачественные (рак, карциноид, саркома);
При возможности эндоскопического удаления опухоли инъекция Гемоблока под основания для создания «гидравлической подушки» с последующей диссекцией слизистой по стандартно методике.
При запущенных случаях онкологии орошение через спрей катетер в комбинации с аргоноплазменным гемостазом.
3. Синдром Мэллори – Вейса (5-10%).
Инъекционный (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный) гемостазом.
4. Дивертикулы ЖКТ
Орошение через спрей катетер.
II. Заболевания различных органов и систем
— Заболевания крови:
Гемофилия
Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Болезнь фон Виллебранда и др.
Им показан гемостаз препаратом Гемоблок т. к. коагуляционные методы малоэффективны.
— Сосудистые заболевания:
Кровотечение Дъелафуа: Артериовенозные мальформации (< 5%) Ангиодисплазии (сосудистые эктазии).
Болезнь Рондю — Ослера
Болезнь Шенлейна – Геноха
Узелковый периартериит
В основе заболевания лежит патология сосудистой стенки или повышения её проницаемости, что делает ее не эластичной и снижает возможности спазма и сокрашения стенки сосуда, а следовательно не восприимчивой к действию адреналина. Показан гемостаз препаратом Гемоблок.
— Сердечнососудистые заболевания:
Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
Гипертоническая болезнь
Общий атеросклероз
Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря,
Заболевания поджелудочной железы: кровотечение из постнекротических кист поджелудочной железы.
Травмы ЖКТ (инородными предметами, кровотечение после хирургического вмешательства: биопсия, ЭПСТ, полипэктомия и др.)
Инъекционный (по стандартно методике) в комбинации с термическим (электрокоагуляция, аргоноплазменный) гемостазом. При ЭПСТ через катетер инфильтрация в края разреза. Орошение Гемоблоком.