Александрова В.О. («Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского ДЗ Москвы», отд. трансплантации почки и поджелудочной железы)
Лукин А.М. (НИИ Крови Московской области)
Помимо решения вопроса дефицита донорских органов на современном этапе непосредственно перед трансплантологами стоит ключевая задача -достижение 90%-ной выживаемости трансплантатов в течение 5 лет. По данным Wadström J. (Wadström J., 2008), с 1982 года по настоящее время существенно выросла 1-летняя выживаемость трансплантатов: до 90% при трансплантации от трупных доноров (ТД) и 95% от ЖД. По его мнению, дальнейшее улучшение данного показателя только лишь за счёт совершенствования протоколов иммуносупрессии и учёта иммунологических факторов ограничено. Необходимо учитывать и другие факторы, среди которых хирургические осложнения (урологические, сосудистые, кровотечения и гематомы, лимфоцеле), частота которых составляет от 25% до 30% (Fentes P.D.A. et al., 2005).
К хирургическим осложнениям после пересадки почки относятся кровотечение из области артериального или венозного анастомоза, а также из забрюшинного пространства, тромбоз сосудов трансплантата, разрыв пересаженной почки, лимфорея. Процент таких осложнений довольно велик. Профилактика, диагностика и лечение хирургических осложнений имеют важное значение для успешного исхода операции пересадки почки. Опасность кровотечения особенно велика у тех больных, которым в первые сутки необходимо проводить гемодиализ. Контролировать начало кровотечения из забрюшинного пространства помогает оставленный в нем дренаж.
Кровотечение — наиболее частая причина ревизии трансплантата. После операции часто наблюдается небольшая гематома в подвздошной ямке. Интенсивное кровотечение проявляется болью и выбуханием в области операционной раны, симптомами кровопотери, нестабильной гемодинамикой и, как правило, анурией. Открывают рану, отсепаровывают брюшину от поверхности почки и эвакуируют гематому. Обнажают артериальный и венозный анастомозы, ворота почки и ее поверхность. Кровотечение может возникнуть в зоне артериального анастомоза в результате технических погрешностей, атеросклероза или гипертензии; в этих случаях укрепляют анастомоз дополнительными швами. Необходимо осмотреть ворота почки, так как причиной кровотечения может оказаться небольшой сосуд в этой зоне, не перевязанный при взятии почки. Часто источник кровотечения обнаружить не удается (Химан Ф. «Оперативная урология: Атлас»).
Хотя лимфоцеле обычно возникает через несколько недель после операции, его часто принимают за гематому. Признаки лимфоцеле: снижение функции почки в результате сдавления мочеточника, локальная припухлость, отек поповых органов, повышение АД и увеличение массы тела, отек ноги на стороне поражения вследствие сдавления подвздошной вены. Возможен илеофеморальный венозный тромбоз на стороне поражения. Лимфоцеле пунктируют и эвакуируют под контролем УЗИ. Уровень креатинина и калия в содержимом лимфоцеле меньше, чем в моче, что имеет диагностическое значение. При рецидиве лимфоцеле прибегают к дренированию трубкой в течение 4-6 нед или, при большом скоплении лимфы, производят лапароскопическую марсупиализацию для дренирования лимфы в свободную брюшную полость (Химан Ф. «Оперативная урология: Атлас»).
Присутствие в зоне гематомы почечных сосудов и мочеточника резко ограничивают возможности обычных техник местного гемостаза. Ситуация ещё больше осложняется, когда источник кровотечения обнаружить не удается.
В подобных случаях эффективно и безопасно использование местных хирургических гемостатиков регенерирующего типа с нейтральным pH в жидкой форме, наличие антибактериального эффекта – предпочтительно. Это позволит одновременно обработать любую кровоточащую поверхность без риска химического и термического повреждения в условиях повышенного риска бактериальной контаминации и общей тканевой гипоксии.
Мы использовали Гемоблок (ФСР 2012/13587) — хирургическое инвазивное медицинское изделие кратковременного применения — препарат из линейки материала PAL(полиакрилок) – местный хирургический гемостатик регенеративного типа с антисептическими свойствами.
Действие Гемоблока основано на способности материала PAL создавать на поверхности органов и тканей постепенно рассасывающуюся поверхностную микропленку – комплекс с белками различных биологических жидкостей. Гемоблок состоит из полиакриловых полимеров, растворимых в воде и ионов серебра в виде гидратируемого нитрата, рН раствора — нейтральный.
Фармакокинетика: на раневой поверхности препарат образует матричную структуру на основе полиакрилатной матрицы. Белки плазмы (прежде всего альбумин и фибриноген) образуют комплекс с ионами серебра и сорбируется матрицей интегрируясь в тонкую эластичную пленку. Агрегаты белков могут составлять до 1000 молекул и создавать пленку толщиной до 1 микрона. Весь процесс создания первичной матрицы и интеграции белковых комплексов начинается с первых секунд и занимает до 2 минут.
Практически одновременно с формированием устойчивой поверхностной пленки начинается процесс фибринизации/коллагенизации (в зависимости от наличия факторов в поверхностном слое жидкости). Важнейшим следствием создания устойчивой однородной поверхности является одновременность роста белковой структуры на всей поврежденной поверхности независимо от морфологии, текстуры и состава поврежденной ткани. Это позволяет ускорить регенерацию и избежать формирования отторгаемого струпа. Присутствующее в пленке серебро создает дополнительную антисептическую среду, способствующую регенерации биоткани. Гемоблок отличает сложная матричная организация, позволяющая интегрировать в толщу пленки различные белки, что особенно важно в условиях наличия факторов нарушающих свертывание крови. Полная коллагенизация поверхности происходит за 2-3 суток.
Показана эффективность Гемоблок для профилактики послеоперационных сером при грыжесечении (Деговцов Е.Н. и соавт. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2019;8(4):430–436).
Методика применения препарата следующая.
При открытой операции средняя салфетка смачивается 25–50 мл раствора «Гемоблок», перед наложением этой салфетки на раневую поверхность кратковременно накладываем сухую салфетку, после удаления которой сразу накладываем салфетку с препаратом. Экспозиция составляла 3–5 минут. Стабильный гемостаз. Необходимость инстилляции Гемоблоком в объёме 30-50 мл брюшной полости до ушивания брюшной стенки определяется хирургом по ходу операции.
В ходе видеолапароскопической операции методика аналогична.
При пункции полости гематомы с гемостатической целью инстилляция по дренажу препарата Гемоблок 50 мл с экспозицией в течение 5-10 мин путём перекрытия катетера.
ПРИМЕР
Ревизия ложа почечного трансплантата.
Предоперационная концепция: 05.03.19г. по поводу основного заболевания выполнена аллотрансплантация трупной почки справа. На 7-е п/о сутки у пациента нарастала слабость. На 10-е п/о сутки отмечал выраженную слабость, гемоглобин 57 г/л, по данным УЗИ выявлена гематома в ложе ПАТ. В экстренном порядке больной взят в операционную для ревизии послеоперационной раны. Согласие больного на операцию получено. Группа крови 0 (I) первая, резус- положительный.
Протокол операции
Под э/т наркозом сняты швы с послеоперационной раны. Тупым и острым путем разведена кожа, подкожная клетчатка. При снятии швов и разведения краев мышц из паранефрального пространства в области верхнего полюса выделилось до 80 мл жидкой крови. Операционная рана полностью разведена, осушена. При осмотре — трансплантат средней величины, бледно-розового цвета, обычного тургора, пульсация артерии сохранена, венозный оттек не нарушен, кровотечения и зон анастомозов не выявлено. В области верхнего полюса почки имеется большая гематома распостраняющаяся по правому латеральному каналу вверх. Одномоментно эвакуирована до 400 мл жидкой крови и сгустков. При ревизии явных источников кровотечения не выявлено. Произведена многократная санация. Выполнен дополнительный гемостаз препаратом «Гемоблок» 30 мл с экспозицией 3 мин. Контроль уро и гемостаза- сухо, инородных тел нет. Трансплантат уложен в оптимальном положении. В верхнем углу раны дренажи через отдельные контрапертуры из полости удаленной гематомы и ложа ПАТ. Послойное ушивание операционной раны. Асептическая наклейка.
Интраоперационно введено: отмытые эритроциты (2 дозы), свежезамороженная плазма (2дозы)