Корж С.С., Яковлев А.А., Шайбак А.А., Щелкунова И. Г.
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии».
Аннотация: Легочное кровотечение тяжелое осложнение с высокой летальностью. Одним из основных способов диагностики и лечения является эндоскопическое исследование. В работе описан случай эффективного гемостаза с использования препарата «Гемоблок» для остановки легочного кровотечения при бронхоскопии малоинвазивным способом у пациента с тяжелой сопутствующей патологией.
Abstract: Pulmonary bleeding is a severe complication with high mortality. One of the main methods of diagnosis and treatment is endoscopic examination. This paper describes a case of successful hemostasis with the use of the drug «Hemоblock» to stop pulmonary bleeding during bronchoscopy in a minimally invasive way in a patient with severe comorbidities.
Ключевые слова: легочное кровотечение, гемостаз, «Гемоблок», бронхоскопия
Key words: pulmonary hemorrhage, hemostasis, «Hemoblock», bronchoscopy
Легочное кровотечение является одним из серьезных осложнений, которое может развиться в результате большого количество патологических состояний легких и при внелегочных заболеваниях. Удельный вес легочных кровотечений по данным литературных источников составляет до 4% от общего количества всех кровотечений и относится к жизнеугрожающим неотложным состояниям. Летальность при легочных кровотечениях может достигать 50%, при этом летальные исходы обусловлены, как правило, не объемом кровопотери, а асфиксией. Учитывая это, одним из эффективных методов диагностики и остановки легочных кровотечений в настоящее время являются эндоскопические методы исследования. Так проведение бронхоскопии одномоментно позволяет уточнить причину легочного кровотечения, выполнить аспирацию излившейся крови в просвет и произвести эндобронхиальное введение гемостатических препаратов.
Одним из эффективных гемостатических препаратов местного применения в настоящее время является препарат «Гемоблок», созданный в Московском областном НИИ крови (МОНИИК). Гемостатический эффект препарата достигается в короткий промежуток времени, основан на взаимодействии его с белками плазмы крови с формированием полимерного комплекса и последующим замещением его фибрином. В состав препарата входят наночастицы серебра, за счет чего, препарат обладает бактерицидным, противовирусным и противогрибковым действием. «Гемоблок» не всасывается и не проявляет местного раздражающего, токсического, резорбтивного или аллергенного действия, не оказывает побочного действия на ткани при применении. Использование при эндоскопическом гемостазе не ухудшает визуализацию в области нанесения. Показанием к применению препарата являются паренхиматозные и капиллярные кровотечения. «Гемоблок» широко и активно используется при эндоскопическом гемостазе в желудочно-кишечном тракте, при кровотечениях в абдоминальной хирургии, гинекологии и в других, многих смежных областях медицины. Однако в доступной литературе нами не найдено случаев подтвержденного использования данного препарата при легочных кровотечениях,
Приводим случай применения препарата «Гемоблок» для остановки легочного кровотечения у пациента М., 79 лет, который находился на лечении в отделении анестезиологии и реанимации Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии. Пациент госпитализирован с диагнозом: Последствия повторного нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (кардиоэмболический подтип по TOAST) в бассейне левой среднемозговой артерии. Двусторонняя субтотальная полисегментарная пневмония. Левосторонний малый гидроторакс. Гипертоническая болезнь 3 ст. Ст. АГ 3. Риск ССО 4. Атеросклеротический кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Хроническая сердечная недостаточность 2А ст. У пациента, длительно находящегося на ИВЛ, при санации трахеобронхиального дерева было получено геморрагическое содержимое. На фоне нарастания дыхательной недостаточности была выполнена экстренная бронхоскопия, при выполнении которой выявлено состоявшееся легочное кровотечение 2a степени (по Коржевой И.Ю.). Содержимое трахеобронхиального дерева было аспирировано, в левом и правом легком, в устьях междолевых шпор были выявлены дефекты слизистой под фиксироваными сгустками (скарифицированная слизистая санационным катетером) размерами приблизительно до 0,5-0,8*1,2-1,5 см., пациенту было выполнено промывание просвета охлажденным 0,9% раствором натрия хлорида, назначена стандартная схема медикаментозные терапии. При выполнении контрольной бронхоскопии через 6 часов, в просвете и в зоне дефектов наблюдалось подтекание свежей крови (которая формировала специфические «дорожки» из под сгустка), выполнена аспирация геморрагического содержимого, удаление сгустков, промывание просвета охлажденным 0,9% раствором натрия хлорида, через ирригатор-распылитель в зону дефектов слизистой был нанесен препарат «Гемоблок» в объеме до 5 мл. в каждом случае. Устойчивый гемостаз получен в течении приблизительно двух минут, излишки препарата были аспирированы совместно с эндобронхиальным содержимым. При выполнении последующих бронхоскопий в контрольные сроки данных за рецидив кровотечения получено не было. Следует отметить, что у пациента при выполнении последующих бронхоскопий отмечалась контактная кровоточивость слизистой различной степени выраженности, в этих случаях нами так же применялся местно препарат «Гемоблок» с профилактической гемостатической целью.
Выводы: Легочное кровотечение — тяжелое осложнение с высокой летальностью, одной из причин которого является асфиксия. Бронхоскопия является конкурентным методом верификации источника кровотечения, его степени, а техническая простота применения эффективного гемостатического средства «Гемоблок» позволяет получить стойкий клинический эффект в максимально сжатые сроки.
Таким образом, первый опыт применение препарата «Гемоблок» при легочных кровотечениях показал обнадеживающие результаты. Учитывая полученный эффект, целесообразно дальнейшее изучение его применения не только ирригационным, но и инъекционным методом, а так же с целью профилактики легочных кровотечений.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
- Антонов О.Н., Черепанин А.И., Синеокая М.С. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» — 2014, №2, С. 20-25.
- Гасанов А.М., Даниелян Ш.Н., Миронов А.В., Бабаян В.И., Буданова М.Б.. Легочное кровотечение: Эндоскопическая диагностика и лечение. Обзор литературы. // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь — 2016, №2, С. 43-47.
- Диагностика и лечение легочных кровотечений: методические рекомендации № 25. – М., 2017. – 27 с.
- Истранов Л.П., Абоянц Р.К., Белозерская Г.Г., и др. Местные гемостатические средства на основе коллагена // Фармация. 2007. №7. С. 29-32.
- Квашин А.И., Атаманов С.А., Мельник А.В., Быков А.О., Помкин А.А., Ширкин И.Г., Портнягин А.Ф., Пачерских Ф.Н., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярный гемостаз при легочном кровотечении // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии – 2012. – № 31. С. 8-18.
- Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Лечение легочных кровотечений. Ч. 1. Этиология, патогенез, консервативное лечение, коллапсотерапия, эндоскопические методы // Проблемы клинической медицины. – 2008. – № 1. С. 90-95.
- Луцевич О.Э., Гринь А.А., Бичев А.А., и др. Особенности применения гемостатических материалов местного действия в хирургии // Московский хирургический журнал. 2016. Т. 49, №3. С. 12-20.
- Марченков Ю. В., Яковлев В. Н., Коржева И. Ю., Алексеев В. Г., Мороз В. В.. Алгоритмы диагностики и лечения легочных кровотечений // Общая реаниматология. — 2013, IX, 2 – С. 45-54.
- Плоткин А.В., Покровский Е.Ж., Воронова Г.В., и др. Оценка эффективности гемостатического действия препарата «Гемоблок» при полостных и лапароскопических вмешательствах. Мультицентровые клинические исследования // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8, №1. С. 56-61.
- Терещенко С.Г., Мечев Л.В., Титаева А.А. Эндоскопическое применение гемостатических препаратов при гастродуоденальных эрозивно-язвенных кровотечениях. Учебно-методическое пособие. -М., 2019, -24с.
- Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений // Пульмонология. – 2013. – № 4. – С. 5-12.