Современные технологии в офтальмологии № 1 2019
Раздел 5. Разное Страница источника: 444-446
Ходжаев Н.С., Сидорова А.В., Хусанбаев Х.Ш., Елисеева М.А.
1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Актуальность
Сахарный диабет (СД) и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – заболевания, которые являются частыми причинами слабовидения и слепоты. С этой позиции сочетание СД и ПОУГ представляет очень серьезный прогноз для пациента. В мире более 60 млн чел. страдают глаукомой, 70% из них имеют ПОУГ. Не менее 7 млн пациентов с глаукомой имеют слепоту обоих глаз. Более 200 млн. чел. страдают сахарным диабетом (СД) и около 25 млн потеряли зрение вследствие его осложнений [1]. У больных сахарным диабетом глаукома развивается в 4-5 раз чаще [2].
С современных позиций морфофункциональные изменения сосудистой стенки при СД обусловлены каскадом множественных нарушений процессов клеточного и тканевого обмена, вызванных длительной гликемией [3]. Накопление продуктов метаболического пути обмена глюкозы, сорбитола и фруктозы приводит к внутриклеточному повышению осмотического давления, отеку эндотелия, нарушению глико- и фосфолипидного состава клеточных мембран. Структурно-функциональные изменения в эндотелиальных клетках, утолщение базальной мембраны капилляров сетчатки и уменьшение количества перицитов в конечном итоге приводят к разрыву клеточных мембран, гибели клеток, разрушению капилляров, что и объясняет появление интенсивных кровоизлияний и их рецидивирующее течение [4].
Выполнение антиглаукоматозных операций (АГО) при данной патологии сопряжено с интраоперационным обильным кровотечением и постоперационным интенсивным рубцеванием зоны АГО. В связи с чем интраоперационный гемостаз является важным этапом хирургического вмешательства. Существующие в практике физические и механические методы остановки кровотечений хорошо себя зарекомендовали и широко применяются, однако при некоторых видах хирургических вмешательств не всегда бывают достаточно эффективными. Так, например, при выполнении поверхностного и глубокого лоскута практически во всех случаях отмечается кровотечение из конъюнктивальных, эписклеральных и склеральных мелких сосудов. При применении электрокоагуляции для гемостаза необходимо воздействовать на каждый кровоточащий сосуд, при этом создаются условия для более интенсивного пролиферативного процесса и рубцевания зоны АГО в послеоперационном периоде. В этой связи применения гемостатического средства местного действия «Гемоблок», несомненно, представляет интерес. Исследования последних лет свидетельствуют об эффективности «Гемоблока» в ряде других направлений медицины [5-8]. Препарат представляет собой 1% водный раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты. Гемостатическое действие обусловлено образованием прочного нерастворимого полимерного комплекса в виде эластичного сгустка при взаимодействии с белками плазмы крови (главным образом альбумином). Блокирование синтеза бактериальной РНК ионами серебра обуславливает бактерицидное и бактериостатическое действие препарата в отношении большинства микроорганизмов [9].
Цель
Оценить гемостатический эффект 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты при проведении антиглаукоматозных операций у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом 2 типа.
Материал и методы
В исследование было включено 76 пациентов. Пациенты находились на лечении в отделении хирургического лечения глаукомы ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ с диагнозом – первичная открытоугольная глаукома с развитой и далеко зашедшей стадией, сахарный диабет 2 типа. Сахарный диабет у всех пациентов был компенсирован, уровень глюкозы в среднем составил 6,4 ммоль/л. В основную группу входило 40, а в контрольную – 36 пациентов. Пациентам проводилась стандартная дооперационная диагностика. Всем пациентам была выполнена микроинвазивная непроникающая склерэктомия с введением дренажа Healoflow, в основной группе с применением препарата «Гемоблок» при капиллярном кровотечении на этапе выделения поверхностного лоскута после предварительного осушения её поверхности. Процедура проводилась путем одно- или двукратной инстилляции препаратом зоны АГО до полного прекращения капиллярного кровотечения. В контрольной группе – без применения гемостатического средства. Эффективность гемостаза оценивалась с момента применения препарата и до окончания кровотечения. Также оценивали изменение параметров биполярной коагуляции на аппарате «Centurion» по сравнению с группой контроля. Оценку функционирования зоны АГО проводили на 3, 6 и 12 мес. послеоперационного наблюдения путем визуальной оценки и по данным измерения внутриглазного давления.
Результаты
Гемостатический эффект был достигнут во всех случаях, при этом средний объём использованного препарата составил 1,45 мл. Среднее время гемостаза составило 110 с. Снижение параметров коагуляции составило 50% по сравнению с группой контроля. Во всех случаях был достигнут полноценный гемостаз, кровотечение не возобновлялось, повторного применения препарата не потребовалось. Использование «Гемоблока» было полностью безболезненно для пациентов, не требовалось дополнительного применения местного анестетика во время проведения гемостаза. Ни в одном случае не отмечалось аллергической реакции на препарат или местного раздражающего действия. Послеоперационный период протекал мягко, при осмотре на следующий день ни в одном случае не отмечалось геморрагического отделяемого, выраженного отека тканей или воспалительных реакций в области проведённой операции. На 3, 6 и 12 мес. наблюдения зона АГО функционировала, что подтверждалось визуальной оценкой ФП и компенсированным уровнем ВГД. Препарат «Гемоблок» удобен в использовании, его применение не требует специальных приспособлений или сложных манипуляций.
Вывод
При антиглаукоматозных операциях у пациентов с ПОУГ и СД 2 типа гемостатическое средство «Гемоблок» показало себя как эффективный местный гемостатик. Благодаря снижению параметров коагуляции уменьшается риск развития послеоперационного рубцевания зоны АГО. Планируется дальнейшее исследование с мониторингом формирования дренажных путей оттока после АГО с применением гемостатического средства «Гемоблок».
1. Алексеев И.Б., Мошетова Л.К., Воробьева И.В. Медикаментозная активация увеосклерального оттока у пациентов с глаукомой, протекающей на фоне сахарного диабета [электронный ресурс].
2. Андреев А.И., Ибрагимов Р.И., Кузнецов М.В., Фатыхов А., Анисимов А.Ю. Опыт клинического применения гемостатического средства «Гемоблок» в хирургической практике // Казанский медицинский журнал. – 2015. – Т. 96, № 3. – С. 451-455.
3. Дуюн, И. А. Об эффективности Азопта у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом / И. А. Дуюн, А. Э. Апагуни, И. А. Камфарина // РМЖ. – 2011. – № 1. – С. 68-72.
4. Орлов П.С., Предыбайлов Ю.С., Иванова Т.В. Опыт применения препарата «Гемоблок» для эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2017. – № 2. – С. 287.
5. Плоткин А.В., Покровский Е.Ж., Воронова Г.В., Менглет К.А. Оценка эффективности гемостатического действия препарата Гемоблок при полостных и лапароскопия веских вмешательствах: мультицентровые клинические исследования // Вестн. соврем. клин. мед. – 2015. – Т. 8, № 1. – С. 56-61.
6. Суханова Г.А., Рябина М.В. Лечение рецидивирующих гемофтальмов у пациентов с диабетической ретинопатией: новый подход // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2013. – № 3 (55). – С. 34-41.
7. Ташухожаева Д.Т., Салов И.А., Маршалов Д.В. Опыт применения местного гемостатика «Гемоблок» при лечении кровотечений из опухоли шейки матки // Материалы X Юбилейного регионального научно-образовательного форума «Мать и дитя». – 2017. – С. 32-34.
8. Чикаев В.Ф., Галяутдинов Ф.Ш., Кузнецов М.В., Бондарев Ю.В. Интраоперационная профилактика сером у пациентов, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки по неотложной помощи // Вестник современной клинической медицины. – 2015. – Т. 8, Прил. 1. – С. 101-104.
9. Allingham R.R., Damji K., Freedman S. et al., editors. Shields’ Textbook of Glaucoma. ed. 5. – Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, 2005. – Glaucomas Associated with Disorders of the Retina, Vitreous, and Choroid. – P. 328-341.