Литман А. Б., Хутуа Т. Т. (Больница скорой медицинской помощи № 2 г.Ростов-на-Дону)
Лукин А.М. (НИИ Крови Московской области)
В последние годы сложились представления о том, что хирургические вмешательства в травматологии сопровождаются недопустимо высокой частотой осложнений и летальностью (Kehlet H., et al., 2001), длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности – 43,4 % и представляет одну из наиболее трудных задач в травматологии [1, 4, 5, 6].
Одной из важнейших особенностей развития сочетанной травмы является взаимное отягощение, обусловленное множественностью механических повреждений и многофакторностью воздействия. При этом каждое повреждение усугубляет тяжесть общей патологической ситуации, протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе инфекционных, чем при изолированной травме.
Частота развития инфекционных осложнений колеблется от 1,5% при легких травмах до 90% при крайне тяжелых, составляя в среднем 50% среди всех пострадавших с сочетанными травмами.
Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации нейрогуморальных процессов, резко снижает эффективность компенсаторных механизмов и значительно увеличивает вероятность гнойно-септических осложнений. Травма груди неизбежно приводит к усугублению проявлений вентиляционной и циркуляторной гипоксии. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается выраженным эндотоксикозом и значительным увеличением риска инфекционных осложнений, что обусловлено структурно-функциональными особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме, функциональной сопряженностью с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры. Травма опорно-двигательного аппарата увеличивает опасность вторичного повреждения мягких тканей (возникновение кровотечения, некрозов), усиливает патологическую импульсацию из каждой пораженной области.
Ортопедические хирургические вмешательства имеют ряд особенностей, определяющих риск развития ближайших и отсроченных осложнений, что диктует повышенные требования к обеспечению безопасности периоперационного периода. К этим особенностям можно отнести значительную периоперационную кровопотерю, выраженный болевой синдром, гемокоагуляционные нарушения с высоким риском развития тромботических осложнений [14–19].
Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники и применение кровосберегающих технологий, объем кровопотери при операциях на позвоночнике и крупных суставах конечностей в периоперационном периоде зачастую остается значительным [16, 17, 20–24]. Точный объем кровопотери определить довольно сложно. Для определения кровопотери во время самой операции обычно используют метод взвешивания операционного материала и мерный метод определения объема крови, аспирированной из раны в специальные емкости. В раннем послеоперационном периоде оцениваются дренажные потери и состояние повязок в зоне вмешательства. Однако следует помнить, что существует понятие «скрытой» кровопотери (количество крови, скапливающейся в зоне операции после ушивания раны, геморрагическое пропитывание тканей, потери крови вследствие гемолиза). Необходимо учитывать и тот факт, что объем крови, поступившей по дренажным системам в послеоперационном периоде, может даже превышать интраоперационные потери крови, что обусловлено специфическим характером костного кровотечения [15, 17].
По сведениям разных литературных источников, объем интраоперационной кровопотери при операциях эндопротезирования находился в широком диапазоне и составлял: при первичном эндопротезировании тазобедренного от 300 до 1500 мл [17, 22], коленного сустава 150–250 мл. Послеоперационная кровопотеря при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава составляла от 450 до 2500 мл крови, коленного сустава достигала 1500 мл [15, 22]. Ревизионные вмешательства на крупных суставах в большинстве случаев сопровождались массивной кровопотерей, достигающей 3000 мл и более [15, 17].
При выполнении крупных вмешательств на позвоночнике объемы зарегистрированной интраоперационной кровопотери по разным данным также значительно варьировали и составляли от 600 до 1800 мл. В раннем послеоперационном периоде дренажные потери достигали 400–1200 мл крови. Таким образом, суммарная кровопотеря при выполнении вертебрологических операций может доходить до 100 % ОЦК и более [16, 20].
Резюмируя вышесказанное, можно сказать, о многокомпонентности лечения сочетанной травмы : хирургической коррекции, обеспечении гемостаза (как общего, так и местного), профилактике инфекционных осложнений.
В нашей клинике при ведении подобных пациентов наиболее часто мы сталкиваемся с развитием гематом в области раны, длительных сером, нагноений в виде поверхностного воспаления, в части случаев с развитием глубокого воспаления с последующим сепсисом. Нередко источник кровотечения обнаружить не удается.
В связи с этим мы начали поиск средств, позволяющих минимизировать эти осложнения, и пришли к выводу, что эффективно и безопасно использование местных хирургических гемостатиков регенерирующего типа с нейтральным pH в жидкой форме, желательно наличие антибактериального эффекта. Это позволит одновременно обработать любую кровоточащую поверхность без риска химического и термического повреждения в условиях повышенного риска бактериальной контаминации и общей тканевой гипоксии.
Наш выбор остановился на препарате Гемоблок (ФСР 2012/13587) — хирургическое инвазивное медицинское изделие кратковременного применения — препарат из линейки материала PAL(полиакрилок) – местный хирургический гемостатик регенеративного типа с антисептическими свойствами.
Действие Гемоблока основано на способности материала PAL создавать на поверхности органов и тканей постепенно рассасывающуюся поверхностную микропленку – комплекс с белками различных биологических жидкостей. Гемоблок состоит из полиакриловых полимеров, растворимых в воде и ионов серебра в виде гидратируемого нитрата, рН раствора — нейтральный.
Фармакокинетика: на раневой поверхности препарат образует матричную структуру на основе полиакрилатной матрицы. Белки плазмы (прежде всего альбумин и фибриноген) образуют комплекс с ионами серебра и сорбируется матрицей интегрируясь в тонкую эластичную пленку. Агрегаты белков могут составлять до 1000 молекул и создавать пленку толщиной до 1 микрона. Весь процесс создания первичной матрицы и интеграции белковых комплексов начинается с первых секунд и занимает до 2 минут.
Практически одновременно с формированием устойчивой поверхностной пленки начинается процесс фибринизации/коллагенизации (в зависимости от наличия факторов в поверхностном слое жидкости). Важнейшим следствием создания устойчивой однородной поверхности является одновременность роста белковой структуры на всей поврежденной поверхности независимо от морфологии, текстуры и состава поврежденной ткани. Это позволяет ускорить регенерацию и избежать формирования отторгаемого струпа. Присутствующее в пленке серебро создает дополнительную антисептическую среду, способствующую регенерации биоткани. Гемоблок отличает сложная матричная организация, позволяющая интегрировать в толщу пленки различные белки, что особенно важно в условиях наличия факторов нарушающих свертывание крови. Полная коллагенизация поверхности происходит за 2-3 суток.
Показана эффективность Гемоблок для профилактики послеоперационных сером при грыжесечении (Деговцов Е.Н. и соавт. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2019;8(4):430–436).
В клинике Гемоблок используется несколькими способами:
— при открытой операции средняя салфетка смачивается 30 – 50 мл раствора «Гемоблок», перед наложением этой салфетки на раневую поверхность кратковременно накладываем сухую салфетку, после удаления которой сразу накладываем салфетку с препаратом. Экспозиция составляла 3 – 5 минут. Стабильный гемостаз. Необходимость инстилляции Гемоблоком в объёме 30-50 мл раневой поверхности перед ушиванием раны определяется хирургом по ходу операции.
— периодическая инстилляция на раневую поверхность в процессе операции «Гемоблок» по 5-10 мл. Инстилляция Гемоблоком в объёме 50 мл раневой поверхности перед ушиванием раны.
— в конце операции, перед ушиванием раны инстилляция раны или наложение средней салфетки с Гемоблок в объёме 100мл.
— при пункции полости гематомы с гемостатической целью инстилляция по дренажу препарата Гемоблок 50 мл с экспозицией в течение 5-10 мин путём перекрытия катетера.
Препарат не удалялся из раны до окончательного ушивания кожных покровов и только после наложения асептических повязок на рану, присоединялся вакуумный дренаж. Экспозиция препарата в ране составляла до 30 минут.
На фоне применения Гемоблока четко отслеживается уменьшение послеоперационных анемий.
Достаточно часто у больных с ЧМТ возникают субдуральные гематомы, особенно на фоне применения антикоагулянтов (выраженные диапедезные кровотечения). Гемоблок высоко эффективен и в этих случаях, т.к. его действие не зависит от состояния свёртывающей системы крови.
При применении Гемоблок нами отмечено снижение объема геморрагического отделяемого из раны в послеоперационном периоде. Так, в первые сутки объем геморрагического отделяемого уменьшился в 1,5-2 раза до 140-170 мл, вторые сутки до 40-80 мл. В 2 раза сократилось время дренирования — дренажные системы удалялись через 48 часов. Потребность в пункции области послеоперационных раны сократилась в 2 раза (16% пациентов), а объем гематом – в 3 раза и составил до 20мл.
Наряду с гемостатическим эффектом, отмечалось снижение частоты развития воспалительных изменений в области послеоперационной раны. Однако, следует отметить, что наряду с применением препарата «Гемоблок», нами, наряду с интраоперационным введением антибактериальных препаратов, введена схема применения 2-х антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде до 7-10 суток (сульзонцеф 4 грамма внутривенно в сутки + ципрофлоксацин по 100 мг в\в 2 раза в сутки).
В целом использование вышеуказанной методики позволило снизить показатели анемии в послеоперационном периоде. Частота послеоперационных воспалительных процессов снизилась с 25% до 10%.
04 05 18 Протокол операции №
Начало операции: 12:00 Конец операции: 16:00
Диагноз до операции сочетанная травма головы, опорно-двигательного аппарата. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. З\перелом передней и задней дуги С1 позвонка (перелом Джефферсона).
Диагноз до операции: сочетанная травма головы, опорно-двигательного аппарата. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. З\перелом передней и задней дуги С1 позвонка (перелом Джефферсона).
Название: окципито-спондилодез затылочной кости С3-С4 позвонков винтовой системой
Под ЭТН выполнен линейный разрез кожи от большого затылочного бугра до остистого отростка С5 позвонка. После скелетации затылочной кости, дужек С2-С4 введены винты в суставные отростки С3, С4 позвонков с 2х сторон, установлены и фиксированы затылочные пластины парамедианно с 2х сторон. Смонтированы продольные штанги в положении дистракции. Гемостаз выполнялся электрокоагуляцией и гемостатическим материалом. Перед послойным ушиванием раны выполнена обработка всех слоев послеоперационной раны местным гемостатическим раствором «Гемоблок» в объеме 100мл путем орошения мягких тканей. Рана послойно ушита. Ас. Повязка.
17 12 19 Протоколоперации № 256
Начало операции: 10:45 Конец операции: 16:15
Диагноз до операции сочетанная травма головы, грудной клетки, опорно-двигательного аппарата. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб м\тканей, ссадины лица. З\травма грудной клетки. Перелом 7-8 ребер справа. З\чрезподвертельный перелом с переходом на в\3 правой бедренной кости со смещением отломков. З\компрессионно-оскольчатый нестабильный проникающий, осложненный перелом тела и дужки L2 позвонка. Осложнения: шок 1ст.
Диагноз после операции сочетанная травма головы, грудной клетки, опорно-двигательного аппарата. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб м\тканей, ссадины лица. З\травма грудной клетки. Перелом 7-8 ребер справа. З\чрезподвертельный перелом с переходом на в\3 правой бедренной кости со смещением отломков. З\компрессионно-оскольчатый нестабильный проникающий, осложненный перелом тела и дужки L2 позвонка. Осложнения: шок 1ст.
Под ЭТН выполнен линейный разрез кожи над остистыми отростками Th12 – L4 позвонков.
После скелетации позвоночных дужек выполнена установка транспедикулярных винтов в Th12, L1, L3, L4 позвонки.
Выполнена ламинэктомия L2 позвонка, резекция дугоотростчатых суставов L1- L2, L2-L3 справа. При ревизии эпидурального пространства выявлены отломки тела L2 позвонка, формирующие клин Урбана, компремирующий дуральный мешок по передней поверхности. Выявлен выраженный спаечный процесс в эпидуральном пространстве. ТМО спайками фиксирована к задней продольной связке. Выполнено рассечение спаек менингулолиз, резекция тела и отломков тела позвонка L2 (PVCR), межтеловых дисков L1-L2, L2-L3. В сформированный межтеловой дефект установлен протез тела позвонка, наполненный костной крошкой, с упором в смежные позвонки и выполнена компрессия смежных сегментов.
Выполнена установка продольных стержней и система блокирована в положении компрессии. Гемостаз выполнялся гемостатическим материалом и электрокоагуляцией. Перед послойным ушиванием раны выполнена обработка всех слоев послеоперационной раны местным гемостатическим раствором «Гемоблок» в объеме 100мл. В область имплантата установлен активный дренаж. Швы на мышцы, апоневроз, кожу. Ас. Повязка.