Заборских Сергей Владимирович,
Лукин Андрей Михайлович.
ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» г. Нижний Новгород, НИИ Крови Московской области.
Лечение онкологических заболеваний предполагает применение химиотерапевтических лекарственных средств, препаратов для парентерального питания, антибиотиков и разнообразных инфузионных растворов — на протяжении многих месяцев, а иногда и лет. Очень важно обеспечить надежный, безопасный, и долгосрочный сосудистый доступ, непрерывность лечения, в том числе в амбулаторных условиях. Актуальность интраоперационного гемостаза при постановке Порт-систем обусловлена развитием у детей выраженных нарушений механизма гемостаза (критическая тромбоцитопения, гемофилия). При применении электрокоагуляции для гемостаза необходимо воздействовать на каждый кровоточащий сосуд, при этом создаются условия для более интенсивного рубцевания кожной раны в послеоперационном периоде, риска отторжения струпа. В этой связи применения гемостатического средства местного действия «Гемоблок» представляет интерес. Исследования последних лет свидетельствуют об эффективности «Гемоблока» в различных областях хирургии. Его состав: рН-нейтральный водный раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты, с интегрированными наночастицами серебра. Применяют препарат интраоперационно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Для этого смачивают стерильные марлевые тампоны/салфетки и прикладывают к кровоточащей, предварительно осушенной поверхности, или орошают рану. Гемостатический эффект достигается за счёт образования «Гемоблоком» комплекса с белками плазмы крови (главным образом, альбумином). Вначале складывается полиакриловая матричная структура, содержащая молекулы белка в ячейках полиакриловой матрицы. Эта структура является первичным организатором устойчивой плёнки. Затем ионы серебра восстанавливаются молекулами альбумина, образуя устойчивый комплекс: полиакрилат-анионы образуют прочную связь с положительно заряженными молекулами белка. Такая структура упаковывается в множество нанослоёв, создавая прочную полиметакрилатную плёнку на поверхности раны. В дальнейшем поверхностная структура «Гемоблок»-белок замещается фибрином. А полиакрилатная матрица плазмолизуется в течение нескольких суток. Благодаря уникальному механизму действия и нейтральному рН Гемоблок эффективен независимо от состояния свёртывающей системы (ДВС-синдром, различные коагулопатии, приём антикоагулянтов) и не повреждает окружающие ткани.
Цель: Клиническая оценка эффективности гемостаза гемостатического средства местного действия «Гемоблок» при постановке Порт-систем у детей онко-гематологического профиля, с нарушением гемостаза различной этиологии. Показать эффективность применения препарата Гемоблок, снизить объём кровопотери как в интраоперационном, так и в раннем постоперационном периоде.
Материалы и методы: Гемостатическое средство «Гемоблок» был использован при капиллярных кровотечениях в ходе 10 операций по постановке Порт-систем. На кровоточащую раневую поверхность его наносили либо посредством обильно смоченных малых марлевых салфеток, либо путём орошения им операционной раны. Гемостатический эффект был оценён непосредственно после его применения, ближайшие 2- 5 мин.
Результаты: На базе ГБУЗ НОДКБ почти 15 лет используются в рутинной практике катетеры длительно венозного доступа (ПИК-катетеры, Порт-системы). В группу нашего исследования вошли 10 детей в возрасте от 1года до 17 лет с различной степенью нарушения гемостаза, при постановки Порт-систем. 3 ребенка с диагнозом гемофилия А, 6 с диагнозом Острый лейкоз, 1 ребенка с солидной опухолью. У всех детей констатирована тромбоцитопения до критического и ниже уровня 70тыс/109/л. Пункция и катетеризация яремной вены проводились только под УЗИ навигацией (УЗИ навигатор Sate Rate8), согласно принятому нами протоколу катетеризации центральных вен (данный метод позволяет визуализировать положение иглы в реальном времени, снизить риск осложнений), дистальный конец катетера позиционировался с помощью интраоперационного внутрисердечного ЭКГ мониторинга, в дальнейшем подтвержденного R-контролем. Рутинное применение внутривенных гемостатиков (транексам, этамзилат и др.) у этих пациентов не эффективно или мало эффективно, применение препаратов факторов свертывания (новосеван, фейба, протромбоплекс и др.) эффективно, но очень дорого.
Во всех случаях интраоперационного применения «Гемоблока» был получен стойкий гемостатический эффект. Среднее время гемостаза составило 2-3 мин. В раннем и в течение трех суток послеоперационного периода повторных кровотечений не наблюдалось.
Обсуждения: В нашем исследовании никаких клинически значимых побочных реакций, таких как аллергические, токсические реакции или повреждающего действия на ткани, связанных с применением средства «Гемоблок», мы не наблюдали. Орошение операционной раны «Гемоблоком» на разных этапах оперативного вмешательства более удобно, потому что это даёт возможность продолжать работу в ране на фоне гемостаза «в ходу».
Заключение: Катетеры хронического венозного доступа необходимы для лечебного процесса у онкогематологических пациентов, они более безопасны в плане осложнений, повышают качество жизни пациента, подходят для амбулаторного применения, в ургентных ситуациях обеспечивают доступ к центральным венам. Препарат Гемоблок показал эффективный интраоперационный гемостаз у детей с различными коагулопатиями. К дополнительным преимуществам препарата относятся: удобная жидкая форма, максимальная доставка к месту применения, отсутствие побочных эффектов, хорошее взаимодействие с перевязочными материалами, хорошая визуализация раны при использовании методики непрерывного местного хирургического гемостаза, антибактериальная активность.